| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Beek, op de |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Irma |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 6-2-1895 |
| 8. | Geboorteplaats: | Berlaere St. Romundis |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Keizerstraat 4 / St. Jorisstraat 27 (bij Dir. Gevangenis) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 5-11-1916 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Bergen op Zoom |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | d.d. 1 maart 1920 doorgehaald als zijnde reeds lang vertrokken |